Lisfranc 损伤在1815年拿破仑战争期间,Jacques Lisfranc de St. Martin遇到了一名士兵,从一匹马摔倒后造成了足部的血管损伤和继发性的坏死,因此,Lisfranc医生就给他行了截肢术,该截肢平面位于跖跗关节处,由此该关节处被称为Lisfran 关节。尽管Lisfranc当时没有描述损伤机制或其分类,但Lisfranc损伤已经意味着跖跗关节处的骨折和脱位损伤。lisfranc损伤在多发伤病人中常常容易漏诊大约为 20-30%的漏诊率Lisfran损伤机制 垂直或间接暴力作用于中足导致.lisfranc关节是中足中的重要组成部分中足有五块骨构成一个拱门形态而老二位于拱门的最高点,作为Key stone 则显得更为重要中足的拱门结构与Key stone趾骨骨之间1和2之间 没有韧带相连,而2345均有韧带相连所以M1和M2之间的稳定主要都靠Lisfranc韧带来稳定临床表现:疼痛、淤青、肿胀、水泡等,部分患者存在琴键征表现有些还可能并发筋膜间室综合征损伤分级:共分为三级1级:韧带损伤但无脱位2级:存在脱位但没有中足拱形高度的丢失3级:脱位并伴随中足拱形高度丢失Myerson分类A级 整体脱位,分为外侧和背趾侧B级 部分的脱位,分为内侧和外侧C级 两边分离,分为部分位移和整体位移治疗目标:早期发现早期治疗是最重要的因素解剖复位及固定才能带来较好的治疗效果移位大于1mm,跖跗、楔间、楔舟关节不稳,都不可接受!立即固定,也有25-50%发展为慢性的中足疼痛和创伤性关节炎没有移位的可采取保守治疗,短腿石膏4-6周无负重,定期复查到3个月移位的均要进行手术治疗手术切口沿1-2之间进行切开显露固定方式:最重要的Lisfranc螺钉即跟lisfranc韧带同样的方向固定技巧1对于中足的微动关节,最好采用螺钉固定2距离固定的地方1-1.5cm处,先磨一个小坑,然后再行角度的螺钉进行固定以避免背侧的骨块骨折无法固定3注意螺钉的长度,不要太长进入别的关节,也不要太短4lisfranc螺钉固定不稳定的时候,可添加老二的垂直固定螺钉5 如果楔骨之间不稳定,也要添加横向的螺钉增加稳定总共的固定顺序如下图最近流行的弹性固定,也可以采用anchor-button 固定
吕海生 主管物理治疗师(在使用本计划指导练习前,应仔细阅读完全部内容,具体特殊病例要与医生讨论并经医生许可后再予以执行)注意事项:1、本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定,具体执行中需视自身条件及手术情况不同,在医生指导下完成。2、功能锻炼中存在的疼痛,是不可避免的,但总以患者可耐受为度。3、肌力练习应集中练习目标肌肉。练习次数、时间、符合视自身情况而定,且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素,必须认真练习。4、除手术肢体训练外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿)应尽可能多地练习,以确保身体素质,促进身体功能整体恢复。5、早期关节活动度练习,每日坚持完成训练,尽可能早期无痛无阻力恢复较大角度,内固定不稳定需保护的具体情况具体分析。6、活动度练习后即刻给予冰敷15-30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可再冰敷,每日2-3次。7、关节的肿胀会伴随整个练习过程,肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象,直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习,减少活动量,严重时应及时复诊。8、训练方法见附录。康复方案变化依赖骨折类型,骨折程度,外科技术和固定方式整体康复目标:关节活动度:恢复正常膝、髋关节活动度肌肉力量:恢复股四头肌、腘绳肌肌力促进股四头肌-腘绳肌肌力平衡步态:恢复正常步态, 恢复日常生活能力。术前康复:患者牵引抬高,踝泵,控制水肿上肢和健侧肢体力量训练术后康复:髓内固定:阶段一:最大保护期(1天-4或6周)术后3天禁忌:髋膝关节被动关节活动度训练,下肢旋转活动目的:减轻疼痛,控制肿胀,预防深静脉性血栓,预防反反射性肌抑制、避免粘连及肌肉萎缩。如果疼痛肿胀得到控制,可以进入下一小阶段。康复内容:1、患肢抬高。2、踝泵。3、深呼吸和咳嗽训练。4、冰敷骨折股骨干。5、膝关节和踝关节主动关节活动度训练6、股四头肌、腘绳肌、臀大肌次最大等长肌力收缩训练。7、正确体位摆放。8、开始床上活动,卧位-坐位转换10、上肢和健侧肢体力量训练。术后3天-6周禁忌:避免患肢站立旋转目标:良好的转移能力和平衡,髋膝关节到90度。6周后具备良好的转移能力和平衡,进入下一阶段1、如果骨折是骨与骨接触并稳定型,并且随内钉直径不小于12mm,允许可耐受的负重,通常6-12周;如果骨折部稳定或髓内钉直径小于12mm,用辅助器材不负重行走,如果其他损伤组织情况允许2、股四头肌、腘绳肌、臀大肌等长肌力收缩训练。3、髋膝主动关节活动度训练,辅助-主动关节活动度训练;第四周如果骨折骨伽形成,骨折处稳定可以开始被动关节活动度训练。4、指导患者床上-站立-椅子转移训练5、指导患者在助行器下行走,并观察步态指导患者。6、开始可耐受的开链和闭链训练阶段二:中等保护期(6周-3个月)禁忌:避免骨折点有扭应力。目标:良好的患肢肌力和全关节活动度,3个月达到目标进入下一阶。1、开始渐进抗阻训练2、80-90%可达到全髋膝关节活动度3、开始等速训练肌力4、开始闭链训练阶段三:最小保护期( 3个月-6个月)1、此时期大部分患者可以完全负重或丢弃拐杖改用手杖;如果患者不能完全负重,并且X-片显示骨折缺乏愈合,考虑骨科治疗2、继续闭链训练,达到全髋全膝关节活动,能够完全下蹲,能够无辅助器具下上下楼梯3、患侧大腿腿围和健侧差不多时才停止康复锻炼阶段四:>6个月1、大部分患者可以恢复无冲撞性体育活动2、恢复正常工作和可耐受的休闲娱乐4、如果怀疑骨折延迟愈合等情况,及时到骨科门诊。股骨干骨折螺钉钢板内固定术后康复康复整体和髓内钉一样,患者保持无负重8-12周,通常3-6月个骨折愈合良好时才开始负重附录:1、患肢抬高:它是一种利用重力帮助血液及组织液回流来减少创伤部位肿胀,缓解疼痛的方法。尽可能地使受伤部位放置在高于心脏水平的地方,利用重力帮助血液回流回心脏。术后肿胀建议做此动作。2、踝泵:踝关节极度背伸,坚持10秒,放松休息10秒,再极度跖屈,坚持10秒,再放松10秒,依次循环,10个为一组。踝关节的运动,起到象泵一样的作用,促进下肢的血液循环和淋巴回流,减轻肿胀。术后可以经常做。3、深呼吸和咳嗽训练。卧位或坐位下,嘱咐患者腹部深呼吸气;坐位咳嗽训练,尽可能的把痰排出,保持呼吸道畅通。4、冰敷骨折股骨干:本院有专用冰敷袋。术后3天,每天上下午各冰敷连续4次,每次10分钟。每次功能训练后各冰敷一次,每次15分钟。冰敷主要原理有:1)、收缩受伤处血管,减少出血,从而减少肿胀;2)、缓解疼痛;3)、缓解肌肉痉挛;4)、通过降低代谢率减少细胞组织损伤的风险。4、主动或辅助-主动或被动髋关节活动度训练:如果患者能够主动完成最好,如果患者不能够主动完成,可以在治疗师的帮助下完成或被动完成。要求在患者疼痛可以耐受的范围活动。5、指导患者在助行器下行走,并观察步态指导患者。60岁以下且身体素质尚可患者建议拐杖,60以上患者且身体虚弱患者建议助行器。6、开链和闭链训练:开链:指肢体近端固定而远端关节活动的运动闭链:肢体远端固定而近端关节活动的运动7、股四头肌、腘绳肌、臀大肌次大强度等长肌力收缩训练:上面三组肌肉在骨折点无痛范围内无动作绷紧,绷紧10秒钟,放松10秒钟,为一组,每次训练10组,8、开始床上活动,卧位-坐位转换:麻醉期过后尽早让患者自主或辅助下做起,如果头晕,让其慢慢躺下;反复卧位-坐位-卧位,预防体位性低血压。9、上肢力量锻炼及健侧肌力锻炼:每次用力保持10秒钟,慢慢下来,休息10秒钟,连续10个动作为一组,每次10组10、正确体位摆放:患肢放于舒适的位子,并且于骨折点无应力影响。
肘关节周围骨折包括肱骨远端、桡骨小头、尺骨近端/冠突等骨折。术后每天都要做一次的、极限全程、保护下主动功能锻炼,包括肘关节屈伸、前臂旋转和腕关节极度屈伸。体现在以下几点:1.正常侧上肢保护下主动肘关节活动:是好手扶着您的手和前臂,骨折的地方完全不受力下的主动肘关节屈伸活动;2.全程活动:是肘关节的全范围活动,包括摸嘴、抓同侧耳朵、抓对侧耳朵、摸头顶、摸后脑勺、摸后脑勺位置下的肩关节外展;肘关节极度伸直。这些活动范围获得后不会出现肘关节周围的黏连和软组织的挛缩;肘关节最怕制动,超过3周,基本功能丧失3.一次性:这是指的时间,一次性,不需要很多次,不是鸡啄米,更像是打太极、金鸡独立,需要动作要慢、完成活动范围,时间不能过久,会导致周围软组织的进一步损伤出现疼痛加重。多长时间为宜呢?一句话就是活动范围到位即可,快可以就是1秒钟,慢需要5分钟。一个动作一个动作去完成。3.躺着侧卧位锻炼最好:这样真正做到患处不受力,而且做起来肢体不需要对抗患肢自身的重量。4.活动度锻炼不等同于肌肉的等长收缩锻炼:等长收缩是指关节不动,只是肌肉在收缩和舒张,为的是促进静脉回流、防止血栓、肌肉废用性萎缩。5.这些个动作是每日的功课:直到骨折愈合;骨折愈合以后才是抗阻力的力量练习。6.骨折愈合时间大约需要13周。这以后才能开始抗阻力锻炼,也就是负重锻炼。本文系陈华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
踝关节骨折是最常见的下肢骨折类型之一,占全身骨折的3.9%,居关节内骨折的首位。踝关节骨折可由于直接或间接暴力造成,同时可以合并关节软骨损伤、关节周围韧带损伤、关节脱位及软组织损伤。临床上对于踝关节骨折的治疗,大致分为保守治疗和手术治疗两种方式,骨科医生通过对骨折情况的判断决定是手术治疗还是保守治疗。踝关节的稳定性和关节的复位对于踝关节的功能具有重要的意义,良好的踝关节复位与固定是康复的基础,对位对线不良及踝穴不匹配会影响患者踝关节的功能及预后。踝关节骨折术后保护与复查踝关节骨折术后,如果仅是简单的骨折类型,如单纯外踝或内踝骨折,且内固定稳定坚强,可以不用石膏固定,早期开始主动功能锻炼。如果是双踝或者三踝骨折,骨折较为粉碎,内固定坚强程度不够,建议石膏外固定3-6周,具体时间应按照骨科医生要求确定。石膏固定有利于软组织修复与愈合,肿胀的消退,减少疼痛,但石膏固定的时间越长,出现踝关节僵硬,肌肉萎缩等问题的几率就越大。拆除石膏后应尽快开始关节活动度及肌力的训练。石膏固定期间,可能出现石膏的松动、肢体的颜色改变、肢体的麻木及疼痛、皮肤的压迫,都需要及时复查进行处理。特别是糖尿病患者,可能存在以上感觉的缺失和迟钝,应经常自我进行检查。石膏固定期间,足趾应露出,以便及时观察肢端血运、感觉及运动情况。术后仍然存在下肢深静脉血栓的风险,特别是肥胖、静脉曲张、长时间卧床的患者,最好在术后复查一次彩色超声和D-二聚体的检查。踝关节骨折术后复查的时间点及项目康复训练(保护期,术后1-3周)内固定稳定,术后去除外固定后,就可以早期开始踝关节主动活动。1.踝泵运动:主要目的为加强踝关节跖屈及背伸活动度,除此之外,踝关节的主动活动有利于消退肢体远端的肿胀。但对于踝关节骨折术后的踝泵运动,活动的次数不应过多,建议每天进行3次,每次15-20个即可。2.踝关节内外翻活动:即足面朝内及朝外方向的活动,主要目的是进行胫距关节及距下关节的活动度训练。该活动可改善距下关节活动度,避免该关节僵硬而导致的不平地面行不稳现象。建议每天进行3次,每次15-20个即可。3.踝关节环转运动:用脚趾进行划圈、写“米”字或写字母(如ABC等)活动。做运动时以足大踇趾为导向。该活动为踝关节复合运动,早期进行可避免胫距关节及距下关节僵硬。4.髋部近端力量训练:通过卧位下的下肢各个方向的上抬训练,可以有效的加强下肢近端力量训练,有利于患者转移能力及下地时的肢体控制。训练时患者可在避开踝关节的位置加上沙袋或者弹力带,进行早期抗阻训练。每天可进行3-5组练习,每个练习15-20个动作。早期活动以踝关节关节活动度训练为主,患者进行以上训练时需注意活动的程度,一般以出现轻微疼痛为限,在该位置点上维持数秒,每个动作都要缓慢进行,循序渐进。训练后若出现明显的次日不可缓解的肿胀、疼痛时,需要减少甚至停止训练,必要时定期复查X线了解骨折的情况是非常必要的。训练前可以进行热敷,训练后可以进行局部的冰敷。康复训练(术后3-6周)1.继续踝关节关节活动范围训练,循序渐进,注意加强踝背伸的训练,避免踝关节僵直在跖屈位。在进行被动踝背伸练习时,以感觉到跟腱及小腿肌群被牵伸到为宜,每次牵伸维持30秒,每天三次。2.开始抗阻下的力量训练,建议用弹力带进行训练,循序渐进。每天建议每组训练20-30个,每天三组练习,随着踝部力量增长增加抗阻的强度和次数,如果出现次日无法缓解的疼痛和肿胀,减少或者暂停训练,必要时复查X线。3.足趾夹布训练,主要目的为训练足趾关节的关节活动范围和足底肌群的力量。需要注意的是,步行中并非只有踝关节存在活动,足趾关节的活动在步行及其他日常活动中起着重要作用,踝关节康复中不能忽视足趾的主动活动训练。4.拄拐下步行转移训练,包括去厕所、轮椅和床的转移。最开始需要拄双拐进行活动,并逐渐控制自己的活动范围,不要在能力未达到之前随意增加行走的距离和范围。5.逐渐开始尝试健侧单腿负重站立,训练的目标是为了加强健侧下肢的负重能力。需要注意的是训练时保持平衡避免摔倒,训练过程中也要避免患足的负重。早期可选用双拐辅助下进行(或者扶墙或栏杆),可从1-2分钟开始,一天内3-5次,逐渐延长时间,循序渐进。康复训练(术后6周-3月)1.6周时于创伤骨科门诊复查,决定是否可以开始部分负重。2.拐下行走,转移,并逐渐扩大活动的范围和持续的时间,过渡到完全负重。3.进行不同方向的踏步训练。4.加强踝关节的力量训练和关节活动度训练。5.逐渐开始部分负重位下的踝关节训练,包括踝关节的本体感觉训练,根据情况循序渐进.可借助栏杆或椅子进行,循序渐进,根据骨折愈合的情况决定患肢负重的程度,若不能完全承重,患者可在悬吊、减重、他人扶助等状态下接受专业人员训练。6.根据自身情况选择睁眼、闭眼、软硬程度不同的地面,也可以是垫子或折叠好的浴巾进行训练,逐渐增加难度和时间。仍然要注意负重程度和时间,避免次日不可消退的肿胀和疼痛,循序渐进。康复训练(术后3月—6月)1.创伤骨科门诊复查,了解骨折的愈合情况,是否可以完全弃拐。2.根据行走的稳定度,从双拐逐渐向单拐、手杖过渡,直至弃拐。3.3.逐渐提高行走的速度,一般不建议3月后开始体育活动,术后6月后开始为宜。4.增加负重及单腿负重下的锻炼,单腿站立及跨步训练。5.继续加强肌力及踝关节本体感觉训练。6.适应不同的行走环境,如社区、马路、超市或山地。7.开始适应工作环境,逐渐恢复工作,逐渐了解环境中存在的障碍,避免二次伤害,根据自身情况逐渐增加工作时间及强度。
踝关节骨折是最常见的下肢骨折类型之一,占全身骨折的3.9%,居关节内骨折的首位。踝关节骨折可由于直接或间接暴力造成,同时可以合并关节软骨损伤、关节周围韧带损伤、关节脱位及软组织损伤。 踝关节骨折的分型较多,临床最常用的分型为Lange-Hanse分型、Danis-weber分型和AO分型。不同的分型基于受伤的力学方式和机制、部位进行,需要注意的是,除了骨折之外,大部分的踝关节骨折均存在韧带损伤、关节软骨损伤等因素,充分了解患者的损伤情况,有利于我们决定康复治疗的早晚、早起保护方式、负重时间、训练方法和方案的不同。 临床上对于踝关节骨折的治疗,大致分为保守治疗和手术治疗两种方式,骨科医生通过对骨折情况的判断决定是手术治疗还是保守治疗。踝关节的稳定性和关节的复位对于踝关节的功能具有重要的意义,良好的踝关节复位与固定是康复的基础,对位对线不良及踝穴不匹配会影响患者踝关节的功能及预后。 保护与复查踝关节骨折术后,如果仅是简单的骨折类型,如单纯外踝或内踝骨折,且内固定稳定坚强,可以不用石膏固定,早期开始主动功能锻炼。如果是双踝或者三踝骨折,骨折较为粉碎,内固定坚强程度不够,建议石膏外固定3-6周,具体时间应按照骨科医生要求确定。石膏固定有利于软组织修复与愈合,肿胀的消退,减少疼痛,但石膏固定的时间越长,出现踝关节僵硬,肌肉萎缩等问题的几率就越大。拆除石膏后应尽快开始关节活动度及肌力的训练。石膏固定期间,可能出现石膏的松动、肢体的颜色改变、肢体的麻木及疼痛、皮肤的压迫,都需要及时复查进行处理。特别是糖尿病患者,可能存在以上感觉的缺失和迟钝,应经常自我进行检查。石膏固定期间,足趾应露出,以便及时观察肢端血运、感觉及运动情况。术后仍然存在下肢深静脉血栓的风险,特别是肥胖、静脉曲张、长时间卧床的患者,最好在术后复查一次彩色超声和D-二聚体的检查。术后复查的时间点及项目 康复训练(保护期,术后1-3周)内固定稳定,术后去除外固定后,就可以早期开始踝关节主动活动。踝泵运动:主要目的为加强踝关节跖屈及背伸活动度,除此之外,踝关节的主动活动有利于消退肢体远端的肿胀。但对于踝关节骨折术后的踝泵运动,活动的次数不应过多,建议每天进行3次,每次15-20个即可。踝关节内外翻活动:即足面朝内及朝外方向的活动,主要目的是进行胫距关节及距下关节的活动度训练。该活动可改善距下关节活动度,避免该关节僵硬而导致的不平地面行不稳现象。建议每天进行3次,每次15-20个即可。踝关节环转运动:用脚趾进行划圈、写“米”字或写字母(如ABC等)活动。做运动时以足大踇趾为导向。该活动为踝关节复合运动,早期进行可避免胫距关节及距下关节僵硬。髋部近端力量训练:通过卧位下的下肢各个方向的上抬训练,可以有效的加强下肢近端力量训练,有利于患者转移能力及下地时的肢体控制。训练时患者可在避开踝关节的位置加上沙袋或者弹力带,进行早期抗阻训练。每天可进行3-5组练习,每个练习15-20个动作。早期活动以踝关节关节活动度训练为主,患者进行以上训练时需注意活动的程度,一般以出现轻微疼痛为限,在该位置点上维持数秒,每个动作都要缓慢进行,循序渐进。训练后若出现明显的次日不可缓解的肿胀、疼痛时,需要减少甚至停止训练,必要时定期复查X线了解骨折的情况是非常必要的。训练前可以进行热敷,训练后可以进行局部的冰敷。康复训练(术后3-6周)继续踝关节关节活动范围训练,循序渐进,注意加强踝背伸的训练,避免踝关节僵直在跖屈位。在进行被动踝背伸练习时,以感觉到跟腱及小腿肌群被牵伸到为宜,每次牵伸维持30秒,每天三次。开始抗阻下的力量训练,建议用弹力带进行训练,循序渐进。每天建议每组训练20-30个,每天三组练习,随着踝部力量增长增加抗阻的强度和次数,如果出现次日无法缓解的疼痛和肿胀,减少或者暂停训练,必要时复查X线。足趾夹布训练,主要目的为训练足趾关节的关节活动范围和足底肌群的力量。需要注意的是,步行中并非只有踝关节存在活动,足趾关节的活动在步行及其他日常活动中起着重要作用,踝关节康复中不能忽视足趾的主动活动训练。拄拐下步行转移训练,包括去厕所、轮椅和床的转移。最开始需要拄双拐进行活动,并逐渐控制自己的活动范围,不要在能力未达到之前随意增加行走的距离和范围。逐渐开始尝试健侧单腿负重站立,训练的目标是为了加强健侧下肢的负重能力。需要注意的是训练时保持平衡避免摔倒,训练过程中也要避免患足的负重。早期可选用双拐辅助下进行(或者扶墙或栏杆),可从1-2分钟开始,一天内3-5次,逐渐延长时间,循序渐进。康复训练(术后6周-3月)6周时于创伤骨科门诊复查,决定是否可以开始部分负重。拄拐下行走,转移,并逐渐扩大活动的范围和持续的时间,过渡到完全负重。可按照下图进行不同方向的踏步训练(见图1)。(图1)加强踝关节的力量训练和关节活动度训练(见图2)。(图2)逐渐开始部分负重位下的踝关节训练,包括踝关节的本体感觉训练,根据情况循序渐进.可借助栏杆或椅子进行,循序渐进,根据骨折愈合的情况决定患肢负重的程度,若不能完全承重,患者可在悬吊、减重、他人扶助等状态下接受专业人员训练。根据自身情况选择睁眼、闭眼、软硬程度不同的地面,也可以是垫子或折叠好的浴巾(图3)进行训练,逐渐增加难度和时间。仍然要注意负重程度和时间,避免次日不可消退的肿胀和疼痛,循序渐进。(图3)康复训练(术后3月—6月)创伤骨科门诊复查,了解骨折的愈合情况,是否可以完全弃拐。根据行走的稳定度,从双拐逐渐向单拐、手杖过渡,直至弃拐。逐渐提高行走的速度,一般不建议3月后开始体育活动,术后6月后开始为宜。增加负重及单腿负重下的锻炼,单腿站立及跨步训练。继续加强肌力及踝关节本体感觉训练。适应不同的行走环境,如社区、马路、超市或山地。开始适应工作环境,逐渐恢复工作,逐渐了解环境中存在的障碍,避免二次伤害,根据自身情况逐渐增加工作时间及强度。
任何膝关节疾病,首先都会发生股四头肌(位于大腿前面的肌肉)的萎缩,该肌肉的萎缩,将使膝关节失去保护,变得不稳定,不仅可使症状加重,还不利于膝关节的康复,所以膝关节的大多数疾病,都要鼓励病人做股四头肌的锻炼。通过锻炼使膝关节的稳定性加强,改善局部血运和新陈代谢,从而缓解疼痛,改善功能,促进康复。 下图所示膝关节的功能锻炼,无论是在膝关节疼痛时,还是肿胀有积液时都可进行,这种锻炼不会使症状加重,反而可缓解疼痛、减轻肿胀、促使积液吸收。 注意事项:锻炼时要保持膝关节在伸直位,抬举时膝关节不能有伸、屈活动。足的位置没有特定的要求。在膝关节有积液或有疼痛时不影响锻炼,保持膝关节始终在伸直位时,通常也不会使疼痛加重。患肢锻炼疲劳后,可换健侧做同样的锻炼,对某些双侧病变的病人更应如此,膝关节有积液时要尽量减少步行和负重。 (图一膝伸直抬腿坐位或卧位均可,抬高10厘米做反复运动,肌肉力量增强后可加快频率,并可在足踝处放置重物强化锻炼。图二 侧卧位膝伸直侧方抬腿反复运动。图三 双膝夹持一皮球反复挤压。) 患膝关节骨性关节炎时,日常生活注意事项包括:不穿高跟鞋或凉鞋,应穿低跟鞋和有鞋带的鞋;尽量避免爬坡、登楼,避免在凹凸不平的道路、软的地形和鹅卵石路上行走;以自行车代步,并应将自行车座抬高,以减少骑车时对髌骨的应力;尽量避免登楼梯,没有电梯时要利用楼梯的扶手缓慢爬楼,登楼时健侧膝先起步,然后患侧腿再隨之而上;尽量避免负重步行;避免站立工作;坐时应将膝关节稍伸展,并应不断的改变位置,不要将膝关节屈曲在椅子下。注:图右上方的标志表示-不正确姿势 +正确姿势
付至江医生 西南医科大学附属中医医院骨伤科 骨折是临床比较常见的的骨科疾病,骨折的愈合是一个“瘀去,新生,骨合”的过程,骨折的愈合过程一般分为炎症反应期、修复期和塑形期三个阶段。骨折的分期只是将整个愈合过程的组织学特征做了几种的反映,但在疾病的发展过程来看,这三个分期并不是截然分开的。 骨折的愈合标准也是比较严格的,包括临床愈合标准和骨性愈合标准。掌握这些标准有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。(一) 骨折的临床愈合标准 1、局部无压痛,无纵向叩击痛; 2、局部无异常活动; 3、X线照片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线; 4、功能测定,在解除外固定情况下,上只能平局1公斤重物达一分钟,下肢能连续徒步步行三分钟,并不少于30步。 5、连续观察两周骨折处不变形,则观察的第一天即为临床愈合日期。2、4两项的测定必须慎重,以不发生变形或再骨折为原则。(二) 骨折的骨性愈合标准 1、具备临床愈合标准的条件; 2、X线照片显示骨小梁通过骨折线。提示:如果连续观察2周,骨折处没有变形,那么观察的第一天就是临床愈合日期。以上是临床的骨折愈合标准,但要确认骨折是否愈合,尽量不要自测,以免发生变形或再骨折。附:成人常见骨折临床愈合时间参考表 骨折名称 时间(周) 锁骨骨折 4-6 肱骨外科颈骨折 4-6 肱骨干骨折 4-8 肱骨髁上骨折 3-6 尺、桡骨干骨折 6-8 桡骨远端骨折 3-6 掌、指骨骨折 3-4 股骨颈骨折 12-24 股骨转子间骨折 7-10 股骨干骨折 8-12 髌骨骨折 4-6 胫腓骨骨折 7-10 踝部骨折 4-6骨折愈合 骨折(fracture of bone)通常可分为外伤性骨折和病理性骨折两大类。 骨的再生能力很强,经过良好复位后的外伤性骨折,一般在3~4个月或更长一些时间内,可完全愈合。骨外、内膜中骨母细胞的增生和产生新生骨质是骨折愈合的基础。骨折后经血肿形成、纤维性和骨性骨痂形成以及骨痂改建的过程而完全愈合,使骨在结构和功能上恢复正常。 一、骨折愈合过程 骨折愈合(fracture healing)过程可分为以下几个阶段: (一)血肿形成 骨折时除骨组织被破坏外,也一定伴有附近软组织的损伤或撕裂。骨组织和骨髓都富含血管,骨折后常伴有大量出血,填充在骨折的两断端及其周围组织间,形成血肿。一般在数小时内血肿发生血液凝固。和其他组织的创伤一样,此时在骨折局部还可见轻度中性粒细胞浸润。 骨折时由于骨折处营养骨髓、骨皮质及骨膜的血管随之发生断裂,因此在骨折发生的1~2天内,可见到骨髓造血细胞的坏死,骨髓内脂肪的析出,以后被异物巨细胞包绕形成脂肪“囊”(fat“cyst”)。骨皮质亦可发生广泛性缺血性坏死,骨坏死在镜下表现为骨陷窝内的骨细胞消失而变为空穴。如果骨坏死范围不大,可被破骨细胞吸收,有时死骨可脱落、游离而形成死骨片。 (二)纤维性骨痂形成 大约在骨折后的2~3天,从骨内膜及骨外膜增生的纤维母细胞及新生毛细血管侵入血肿,血肿开始机化。这些纤维母细胞实质上多数是软骨母细胞及骨母细胞的前身。上述增生的组织逐渐弥合,填充并桥接了骨折的断端,继而发生纤维化形成纤维性骨痂,或称暂时性骨痂(provisional callus)肉眼上骨折局部呈梭形肿胀。约经1周左右,上述增生的肉芽组织及纤维组织部分可进一步分化,形成透明软骨。透明软骨的形成一般多见于骨外膜的骨痂区,而少见于骨髓内骨痂区,可能与前者血液供应较缺乏有关。此外,也与骨折断端的活动度及承受应力过大有关。但当骨痂内有过多的软骨形成时会延缓骨折的愈合时间。 (三)骨性骨痂形成 骨折愈合过程的进一步发展,是骨母细胞产生新生骨质逐渐取代上述纤维性骨痂。开始形成的骨质为类骨组织,以后发生钙盐沉着,形成编织骨(woven bone),即骨性骨痂。纤维性骨痂内的软骨组织,和骨发育时的软骨化骨一样,发生钙盐沉着而演变为骨组织,参与骨性骨痂的形成。此时所形成的编织骨,由于其结构不够致密,骨小梁排列比较紊乱,故仍达不到正常功能需要。 按照骨痂的细胞来源及骨痂的部位不同,可将骨痂分为外骨痂和内骨痂。 1、外骨痂(external callus)或骨外膜骨痂(periosteal callus),是由骨外膜的内层即成骨层细胞增生,形成梭形套状,包绕骨折断端。如上所述,以后这些细胞主要分化为骨母细胞形成骨性骨痂,但也可分化为软骨母细胞,形成软骨性骨痂。在长骨骨折时以外骨痂形成为主。 2、内骨痂(internal callus)由骨内膜细胞及骨髓未分化间叶细胞演变成为骨母细胞,形成编织骨。内骨痂内也可有软骨形成,但数量比外骨痂为少。 (四)骨痂改建或再塑 上述骨痂建成后,骨折的断端仅被幼稚的、排列不规则的编织骨连接起来。为了符合人体生理要求而具有更牢固的结构和功能,编织骨进一步改建成为成熟的板层骨,皮质骨和髓腔的正常关系也重新恢复。改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨质形成的协调作用下进行的,即骨折骨所承受应力最大部位有更多的新骨形成而机械性功能不术需要的骨质则被吸收,这样就使骨折处上下两断端按原来的关系再连接起来,髓腔也再通。 在一般情况下,经过上述步骤,骨折部恢复到与原来骨组织一样的结构,达到完全愈合。二、影响骨折愈合的因素 1、全身性因素 ①年龄:儿童骨组织再生能力强,故骨折愈合快;老年人骨再生能力较弱,故骨折愈合时间也较长。 ②营养:严重蛋白质缺乏和维生素C缺乏可影响骨基质的胶原合成;维生素D缺乏可影响骨痂钙化,妨碍骨折愈合。 2、局部因素 ①局部血液供应:如果骨折部血液供应好则骨折愈合快,如肱骨的外科颈(上端)骨折;反之,局部血液供应差者,骨折愈合慢,如股骨颈骨折。骨折类型也和血液供应有关:如螺旋形或斜形骨折,由于骨折部分与周围组织接触面大,因而有较大的毛细血管分布区域供应血液,愈合较横形骨折快。 ②骨折断端的状态:骨折断端对位不好或断端之间有软组织嵌塞等都会使愈合延缓甚至不能接合。此外,如果骨组织损伤过重(如粉碎性骨折),尤其骨膜破坏过多时,则骨的再生也较困难。骨折局部如出血过多,血肿巨大,不但影响断面的接触,且血肿机化时间的延长也影响骨折愈合。 ③骨折断端的固定:断端活动不仅可引起出血及软组织损伤,而且常常只形成纤维性骨痂而难有新骨形成。为了促进骨折愈合,良好的复位及固定是必要的。但长期固定可引起骨及肌肉的废用性萎缩,也会影响骨折愈合。 ④感染:开放性骨折(即骨折处皮肤及软组织均断裂,骨折处暴露)时常合并化脓性感染,延缓骨折愈合。 骨折愈合障碍者,有时新骨形成过多,形成赘生骨痂,愈合后有明显的骨变形,影响功能的恢复。有时纤维性骨痂不能变成骨性骨痂并出现裂隙,骨折两断端仍能活动,形成假关节,甚至在断端有新生软骨被覆,形成新关节。附: 病理性骨折 病理性骨折(pathological fracture)是指已有病变的骨,在通常不足以引起骨折的外力作用下发生的骨折,或没有任何外力而发生的自发性骨折。 常见的病理性骨折的原因: 1、骨的原发性或转移性肿瘤:是病理性骨折最常见的原因,特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤如多发性骨髓瘤、骨巨细胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等;属于转移性骨肿瘤的如转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌及神经母细胞瘤等。不少原发性和转移性骨肿瘤有时因病理性骨折后才被发现。 2、骨质疏松(osteoporosis) 老年、各种营养不良和内分泌等因素可引起全身性骨质疏松,表现为骨皮质萎缩变薄,骨小梁变细、数量减少。主要影响脊椎骨、股骨颈、掌骨等。老年尤其是绝经后老年妇女胸、腰椎压缩性骨折,股骨颈、肱骨上端及桡骨下端骨折较为多见。肢体瘫痪、长期固定或久病卧床等可引起局部废用性骨质疏松而造成骨折。 3、内分泌紊乱 由甲状旁腺腺瘤或增生引起的甲状旁腺功能亢进,可导致骨的脱钙及大量破骨细胞堆积,骨小梁为纤维组织所取代。此时虽有新骨形成,但只能形成纤细的编织骨或非钙化的类骨组织,而极易发生多发性病理性骨折。 4、骨的发育障碍 有多种属于这类的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全(osteogenesis imperfecta),为一种常染色体显性遗传性疾病,在胎儿或儿童时期发病,乃由于先天性间充质发育缺陷,不易分化为骨母细胞,同时骨母细胞合成骨基质中Ⅰ型胶原纤维障碍,因此长骨骨皮质很薄,骨细而脆,极易发生多发性病理性骨折,故又称为脆性骨综合征(brittle bone syndrome)。而骨折后新形成的骨痂为软骨性,或为纤维性,难以发生骨化。 病理性骨折时,骨的原有病变往往使骨折愈合迟缓,甚至几乎没有修复反应。也常使骨原有病变的组织学图像发生改变或复杂化。
桡骨远端骨折,特别是colles骨折是骨科门诊最常见的骨折之一。老年人很容易发生这类骨折尤其在北方下雪以后更是多见。 骨折手法复位石膏外固定4-6周,愈合良好。去除石膏,嘱患者功能锻炼时发现:骨头虽然长好了,腕关节还是疼,手部包括手指肿胀明显,不能屈伸活动,而且肩膀也疼,活动受限,严重者入睡困难。腕关节活动受限疼痛,患者很容易理解,毕竟刚取掉石膏嘛。为啥肩膀也疼呢?百思不得其解。 这种情况在临床上称为“肩手综合征”。 肩手综合征又称反射性交感神经营养不良综合征,是指以肩部疼痛及肩关节活动障碍,伴有同侧手痛与肿胀为特征,有时出现手指挛缩的一组综合征。男女均可患病,女性稍多于男性,90%患者的发病年龄在50岁以上。多见于中风,心梗,颈椎病,上肢外伤,截瘫等疾病后。今天所说的肩手综合征主要是由于上肢外伤(如:桡骨远端骨折)引起。目前认为无论何种病因,均是影响自律交感神经,造成血管神经反射异常所致。 为什么受伤当时肩膀不疼? 腕关节骨折的同时肩关节也会有微小损伤,只是当时的注意力全放在腕部,忽视了肩部症状。石膏固定后患肢悬吊胸前,此时肩关节活动减少,超过三周即会造成关节粘连表现为关节疼痛和受限。老年人本身就多伴有关节退行性改变或轻度的肩周炎,平时表现不明显,上述几种因素叠加在一起就出现了严重临床症状。 腕关节异常屈曲:桡骨远端骨折复位后一般固定于腕屈曲尺偏位;屈曲影响手部静脉回流。腕关节屈曲阻碍静脉回流目前认为是肩手综合征最常见的因素。 当然肩手综合征的发生不是单独一种因素造成的,往往是多因素引起,也不是所有人都会发生,只是少部分会出现。 怎么办?1、口服药物:以止痛药物为主,比如双氯芬酸钠、塞来西布、依托考昔等。 2、物理治疗:冷热水浴、烤电、蜡疗、按摩、经皮神经电刺激、冲击波、针灸等。 3、关节功能锻炼:包括主动和被动功能锻炼。运动范围既要充分,又要避免牵拉损伤。对于疼痛明显或已有肌肉萎缩的病人,可由医生指导进行功能锻炼。 4、手术治疗:星状神经节阻滞或高位胸交感神经切断术,必须由专业的医师进行。 5、中医药治疗:包括中药、针炙等方法。
一、伤口:每3天换药,术后14天拆线,拆线后1周后可以沾水,冲洗后蘸干水分,拆线后1月方能泡脚和搓洗。二、常规功能康复:1.足趾活动:每天足趾主动屈伸训练,100次左右。2.直腿抬高训练:平躺床上,患腿膝关节伸直,直腿抬高30度,绷住10秒,缓慢放下,每天100次。3.支具固定。一月内任何时候都要保持踝关节处于背伸90度位,睡觉时必须佩戴。三、踝关节康复训练,1、增加踝关节背伸角度训练(术后3天开始):摘下支具,弹力绷带用力拉住前足,让踝关节尽量背伸超过90度,达到极限后维持10秒,每天100次。要缓慢加力,切忌突然猛烈用力。 注:箭头方向即为用力方向2、勾脚训练(术后3天开始):摘下支具,坐位,腿伸直,脚尖上勾,略外翻位,达到极限后维持10秒,然后缓慢放松至中立位,每日100次。3.抗阻力外展训练(术后1月开始):坐位,把弹力带套在双脚上,受伤的脚向外上方拉弹力带达到极限,缓慢放松。注:箭头方向即为用力方向,菱形标注肢体为患肢。4.本体平衡觉训练(术后1月开始):初级动作:受伤的脚单腿站立,保持平衡10-30秒,缓慢放下,每天15组,每组15次。高级动作:下面是不同难度的动作,每当一个动作可以坚持60秒时,就可以开始下个动作的练习;动作1、在初级动作的基础上,受伤腿伸直站立,双手向两侧平举,双眼睁开;动作2、在初级动作的基础上,受伤腿伸直站立,双手交叉抱胸,双眼睁开;动作3、在初级动作的基础上,受伤腿伸直站立,双手向两侧平举,双眼闭上;动作4、在初级动作的基础上,受伤腿伸直站立,双手交叉抱胸,双眼闭上;动作5、同动作1,但受伤的腿下蹲45°;动作6、同动作2,但受伤的腿下蹲45°;动作7、同动作3,但受伤的腿下蹲45°;动作8、同动作4,但受伤的腿下蹲45°;
股骨干骨折(手术切开复位内固定)术后康复方案1.术后0-2周(1)术后患肢摆放于伸直位,可用枕头垫于腿下,以抬高患肢预防肿胀。(2)麻醉消退后开始活动足趾及踝关节,以及踝泵练习:5分/组,1组/小时。(3)股四头肌及腘绳肌等长收缩练习:大于300次/日。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。(4)术后3天开始CPM练习,2次/日,30分钟/次,练习后即刻冰敷30 分钟(角度在无或微痛情况下逐渐增大)由医务人员指导完成。2.术后3-4周(1)直抬腿肌力练习:10-20次/组,1-2组/日。(2)后抬腿练习:30次/组,4-6组连续,组间休息30秒,2-3次练习/日。(3)俯卧位“勾腿练习”:10次/组,10-15秒保持/次,每次间隔5秒,4-6组连续练习,组间休息30秒。(4)主动关节屈伸练习:10—20次/组,1—2组/日。如骨折愈合良好,力求在6-8周左右膝关节屈曲达120°,髋关节屈曲角度接近90°。(5)有条件可以使用CPM练习角度:如骨折愈合良好,力求在6-8周左右膝关节屈曲达120°,髋关节屈曲角度接近90°。(6)开始下地扶拐行走:如无痛,患腿可部分负重(根据手术内固定方式不同,由专业医生决定负重占体重的百分比),注意保护!不得摔倒!3.术后5周-3个月(1)负重及平衡:必须在骨折愈合程度允许的前提下进行,负重由1/4体重-1/3体重-1/2体重-2/3体重-4/5体重-100%体重逐渐过渡。可在平板称上让患腿负重,以明确部分体重负重的感觉。逐渐至可达到患侧单腿完全负重站立。5分/次,2次/日。(2)坐位抱腿:必须在骨折愈合程度允许的前提下进行。在髋关节感到疼痛处保持5-10分/次,1-2次/日。(3)有条件可以开始固定自行车练习,轻负荷至大负荷,并逐渐减低座位的高度。20-30分/次,2次/日。(4)抗阻伸膝练习:10次/组,10-15秒保持/次,每次间隔5秒,4-6组连续练习,组间休息30秒。(5)提踵练习:2分/次,休息5秒,3-5次/组,2-3组/日。4.术后4个月-6个月本期练习旨在强化肌力及关节稳定性,逐渐、全面恢复日常生活各项活动。(1)静蹲练习:随力量增加逐渐增加下蹲的角度(小于90°),2分/次,间隔5秒,5-10连续/组。2-3组/日。(2)跨步练习:包括前后、侧向跨步练习,20次/组,组间休息45秒,4-6组连续练习,2-4次练习/日。(3)患侧单腿蹲起练习:要求缓慢、用力、有控制(不打晃)。20-30次/组,组间间隔30秒,2-4次/日。----转载自 北医三院 康复中心 周谋望 陈亚平 葛杰 赵晨 王术 吴同绚等 http://liaodefa.haodf.com/ 廖德发